Le droit à la Couverture Maladie Universelle (CMU)

La couverture sociale et mutuelle des salariés :

Les services proposés par la Sécurité Sociale sont ceux du Régime Obligatoire et donc sont soutenus par l’État en faveur de tous les salariés afin de leur assurer un niveau satisfaisant de bien-être et de bonne santé, eux ainsi que les membres de leur foyer et leurs ayants droit. Ainsi, les dépenses engagées dans les frais médicaux de ces derniers sont partiellement prises en charge par la Sécu en fonction des tarifs conventionnels établis par celle-ci, sans tenir en compte les exclusions et les dépassements honoraires.

En effet, cette part restant à la charge de la personne assurée sociale après la participation de sa Caisse d’Assurance-Maladie départementale désignée par le nom du ticket modérateur, doit être payée soit par ses propres ressources, soit par l’intervention d’une mutuelle de santé dont le rôle primordial est de compléter en intégralité ou en partie le paiement de ces frais de santé. Tout dépendra de la formule du contrat d’adhésion adaptée par le souscripteur et qui précise le niveau de couverture choisi et les tarifs qui lui sont appliqués.

Étant dit cela nous laisse inévitablement penser à la catégorie de personnes qui n’exercent pas une activité professionnelle ou dont les revenus sont considérablement faibles. Les chômeurs, les personnes bénéficiant du RSA, les personnes licenciées ou les stagiaires qui ne peuvent pas naturellement avoir accès aux remboursements de la Sécu. Ensuite, faute de salaire stable et régulier, ils trouvent certainement de la peine à souscrire un contrat d’assurance-santé, sinon avec un degré de garanties extrêmement faible qui ne répond pas à la totalité de leurs besoins réels de santé. À quoi bon frapper dans ce cas ?

La Couverture Maladie Universelle de base :

Il s’agit d’une couverture-maladie gratuite et renouvelable pour toutes les personnes qui ne répondent pas aux critères d’éligibilité au droit d’accès à la Sécurité Sociale, dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond et qui résident d’une manière légale et stable en France depuis plus de trois mois, cette couverture inclut le remboursement des consultations, des soins et examens médicaux, des frais pharmaceutiques et d’hospitalisation. Tous comme les autres personnes assurées sociales, les bénéficiaires de la CMU de base reçoivent le paiement de la part légale (obligatoire) de l’État pour leurs dépenses étant engagées dans les frais de santé, ils prennent alors à leur charge la part complémentaire, la participation forfaitaire d’un euro ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires.

Bon à savoir dans ce cas que le conjoint, les membres de la famille et les ayants droit qui ne bénéficient pas de la couverture du régime d’Assurance-maladie obligatoire peuvent eux aussi avoir accès à la CMU de base. Et comme pour tous les autres assurés, le remboursement des frais de santé par la CMU se fait d’une manière immédiate et automatique, sur la base des taux conventionnels établis par la Sécurité Sociale. Cependant, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle de base n’ont pas accès au service du tiers payant.

La Couverture Maladie Universelle complémentaire :

Une véritable opportunité pour les personnes dont les ressources personnelles sont faibles et qui ne peuvent pas par conséquent faire face au paiement de la part des frais de santé restant à leur charge après la participation légale de leur Caisse d’Assurance-maladie. Ces personnes peuvent avoir accès à la CMU complémentaire en faisant preuve d’un certain niveau de revenus qui doit être inférieur à un plafond variable selon le lieu de leur résidence et la composition de leur foyer. Ainsi, elles peuvent bénéficier des prestations suivantes : le remboursement du ticket modérateur (la partie non prise en charge par la Sécu), des honoraires, de la participation forfaitaire d’un euro, des franchises médicales sur les médicaments et les actes médicaux.

Il s’agit alors d’une protection-maladie entièrement gratuite qui donne accès au service du tiers payant, c’est-à-dire que le bénéficiaire n’est pas appelé à payer d’avance les frais de soins auprès des professionnels de santé, et ce dans le respect du parcours de soin comme tous les autres assurés sociaux. C’est l’équivalent d’une complémentaire de santé (organisme de mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance) dont le rôle est de compléter la participation du régime obligatoire, mais d’une manière gratuite. Une seule couverture est accordée par foyer pour une durée d’un an renouvelable dans le respect des conditions d’attribution concernant les ressources et la composition du foyer.

Note : le respect du parcours de soin, c’est-à-dire du médecin traitant que vous devez choisir, vous évitera de payer des pénalités, d’effectuer des dépassements d’honoraires et de subir une majoration du ticket modérateur qui ne pourrait pas être prise en charge par votre CMU complémentaire.

Les procédures de renouvellement d’un contrat de Couverture Maladie Universelle :

Comme cela est susmentionné, et sous certaines conditions de revenus, l’on pourrait toujours bénéficier d’une aide de l’État afin de faire face à ses besoins de santé quotidiens ou d’urgence, même si l’on dispose de revenus modestes ou inexistants. C’est tout simplement grâce à l’adhésion à un contrat de Couverture Maladie Universelle accordé pour une durée d’un an. En outre, le renouvellement de votre contrat de CMU de base ou complémentaire est possible, mais pas d’une manière tacite, c’est plutôt à travers une demande établie deux mois avant la date d’échéance de votre contrat actuel. L’essentiel est de continuer à remplir les conditions de ressources et de résidence d’une manière stable et ininterrompue en France.

La déclaration de vos ressources se fait via le formulaire de justification de revenus des 12 mois derniers associé aux justificatifs de votre résidence depuis plus de 6 mois sur le territoire français. En effet, selon les mêmes démarches initiales, c’est votre Caisse d’Assurance-maladie qui décidera de votre éligibilité au renouvellement de votre contrat de Couverture Maladie Universelle ou pas. C’est pour cette raison que vous devez faire une déclaration authentique de vos ressources et de signaler tout type de changement personnel ou professionnel étant survenu au cours des 12 mois derniers (reprise de travail, augmentation de revenus, lancement d’un projet personnel, mariage, divorce, concubinage, etc.).

Note : en cas de refus du renouvellement de votre contrat de CMU complémentaire, vous pouvez conserver pour une période d’un an votre droit au service du tiers payant accordé par votre Assurance-maladie. Pour la part de frais de santé qui reste à votre charge, c’est-à-dire le ticket modérateur, c’est à vous de la débourser.

 

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