Comment fait-on rembourser ses lunettes par la CMU ?

Les personnes assurées sociales, après avoir bénéficié de la participation de leur Caisse d’assurance maladie dans les frais de lunettes à hauteur de 60, voire de 65 %, recourent naturellement à leur mutuelle qui prend en charge une partie ou la totalité de la part restante. C’est, en effet, le rôle même d’une complémentaire santé qui vient compléter la participation du Régime obligatoire dans le remboursement des dépenses réellement engagées dans les frais de santé. Cette prise en charge dépend certainement de la couverture souscrite, mais parvient dans la plupart des cas à rembourser 100 % le ticket modérateur.

Ceci étant dit, laissez-nous penser alors aux personnes ayant des problèmes de vue, mais qui ne peuvent pas adhérer à une mutuelle, faute de ressources personnelles. Comment parviennent-elles à se procurer une lunette sans avoir suffisamment d’argent pour combler la part restant à leur charge après l’intervention de la Sécurité sociale ?

Sommaire :

  • La CMU : la couverture maladie universelle
  • Quels sont les avantages de la CMU-C ?
  • La CMU-C, rembourse-t-elle les prestations optiques ?
  • Quelles sont les conditions ?
  • Qu’en est-il pour les lunettes solaires ?
  • Quel est le rôle des mutuelles ?

La CMU : la couverture maladie universelle

Si vous êtes en situation de précarité financière ou que vous détenez d’un faible revenu qui vous empêche de souscrire un contrat de complémentaire santé, alors heureusement pour vous la CMU existe. Des dispositifs d’accès aux soins sont disponibles pour vous et pour votre famille. Nous vous conseillons alors de tout savoir sur les conditions d’ouverture de droit à une couverture maladie universelle et de découvrir les nouveaux dispositifs conçus à votre intention.

La CMU de base n’existe plus :

Depuis le 1er janvier 2016, le dispositif de la couverture maladie universelle de base est supprimé alors que la protection universelle maladie (PUMA) est entrée en application. Elle est prévue par l’article 59 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2016. Avec cette réforme, les procédures d’affiliation à la Caisse d’assurance-maladie sont beaucoup plus simplifiées dans la mesure où toute personne qui travaille ou habite en France d’une manière stable et régulière a désormais le droit à la prise en charge de ses frais de santé.

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Pour ce faire, les salariés ne sont plus sollicités à fournir des justificatifs de salaire minimal, car c’est uniquement l’exercice d’une activité professionnelle qui est pris en compte. En outre, les personnes qui n’exercent pas une activité professionnelle bénéficient de la même couverture de frais liés à la santé à la seule condition de résidence régulière sur le territoire national. Cependant, ceci n’a aucun impact sur l’existence de la CMU complémentaire puisque la PUMA intervient seulement dans le remboursement des frais de santé qui relèvent du Régime obligatoire.

La CMU complémentaire :

Rappelons-nous que la couverture maladie universelle complémentaire est, comme son nom l’indique, une couverture supplémentaire attribuée gratuitement aux personnes assurées sociales, sous certaines conditions de ressources. Cela facilite l’accès aux différents postes de soins et contribue à réduire l’inégalité appliquée sur les personnes les plus démunies en matière de santé. En effet, il existe trois conditions principales à respecter, à savoir :

  • Résider en France d’une manière ininterrompue depuis au moins 3 mois.
  • Les habitants de la Mayotte ne sont pas concernés par la CMU-C.
  • Le revenu mensuel de votre foyer fiscal ne dépasse pas le plafond prévu.

Contrairement à une mutuelle, la CMU complémentaire est entièrement gratuite et renouvelable chaque année, à condition que les conditions de résidence et de ressources demeurent applicables.

Attention : les personnes n’étant pas couvertes par aucun régime obligatoire d’assurance-maladie peuvent bénéficier d’une CMU de base (actuellement la PUMA), quelles que soient leurs ressources personnelles. Toutefois, elles ne sont pas forcément éligibles à la CMU-C étant réservée exclusivement aux détenteurs de faibles revenus.

Quels sont les avantages de la CMU-C ?

Résider en France depuis plus d’un trimestre et ne pas dépasser le montant de 8653.12 € comme revenus annuels dans votre foyer fiscal vous permettent de bénéficier d’une couverture maladie complémentaire gratuite. En effet grâce à cette CMU-C, vous ne payez plus vos frais chez le médecin, la pharmacie, les laboratoires d’analyse médicale, le dentiste, à l’hôpital, etc. Et sous certaines conditions, vous ne dépensez aucun euro quant aux verres et montures de votre lunette, vos prothèses dentaires et vos prothèses auditives. À vrai dire, la CMU complémentaire présente plusieurs autres avantages liés à la santé et au quotidien.

La prise en charge du ticket modérateur :

Cela signifie la part restant à charge de la personne assurée sociale après le remboursement de la Sécurité sociale. Ce montant est entièrement pris en charge par la CMU-C auquel s’ajoute un forfait journalier en cas d’hospitalisation dans un établissement hospitalier public ou privé.

Le remboursement des dépassements d’honoraires :

Certains actes de soins courants sont coûteux et prévoient des dépenses non couvertes par le Régime obligatoire. La CMU-C prend en charge ses frais au-delà du ticket modérateur (lunettes, prothèses dentaires ou auditives) dans la limite d’un certain montant.

La dispense d’avance de frais :

Il s’agit du dispositif de tiers payant qui dispense les personnes assurées sociales qui bénéficient de la CMU-C d’avancer les frais lors de leur consultation chez les professionnels de santé conventionnés, sur présentation de leur carte Vitale.

Ouverture de droit aux réductions tarifaires :

Des réductions sur le prix de consommation de l’électricité et du gaz peuvent être accordées. C’est la Caisse d’assurance maladie qui envoie systématiquement les coordonnées des bénéficiaires de la CMU-C à leurs fournisseurs d’énergie afin qu’ils leur proposent des frais réduits. De même, des réductions/gratuités sur le prix des abonnements en transport commun peuvent être proposées aux bénéficiaires.

La CMU-C, rembourse-t-elle les prestations optiques ?

La CMU complémentaire a pour principale mission de favoriser l’accès aux soins et au bien-être aux personnes les plus démunies par le remboursement de leurs dépenses de santé, dont notamment les lunettes de vue. Ainsi, elle assure la prise en charge d’une seule paire de lunettes par année, voire plus pour certaines pathologies spéciales ou dans le cas d’un enfant de moins de 6 ans. Il suffit de détenir d’une attestation qui précise que vous êtes bénéficiaire de ce dispositif et que vous n’excédez pas les limites de prix prévues par votre couverture complémentaire.

Principe de fonctionnement de la prise en charge :

Il existe deux règles principales à tenir en compte afin que le dispositif puisse fonctionner, à savoir la fréquence de la prise en charge des lunettes et le respect des tarifs établis. Comme susmentionné, la CMU-C prend le plus souvent en charge un seul équipement à raison d’une seule fois par an. Dans certains cas où les lunettes peuvent être cassées par un enfant de moins de 16 ans, un deuxième équipement pourrait être assuré dans le respect total des mêmes conditions d’attribution. L’opticien est dans ce cas tenu de mentionner sur l’ordonnance que les lunettes précédentes ont été cassées. Dommage pour les personnes âgées de plus de 18 ans, les choses sont plus complexes.

Deuxième règle à respecter est celle liée aux prix de vente maximums fixés par votre CMU complémentaire. Votre opticien ne doit pas alors vous proposer un équipement dont le prix dépasse les montants pris en charge par la couverture maladie complémentaire et qui varient selon l’âge du bénéficiaire et le type de verres prescrits (verres simples, multifocaux, progressifs sphériques ou progressifs sphéro-cylindriques).

La prise en charge des lentilles de contact :

Les lentilles de contact sont remboursées à hauteur d’un forfait annuel de 80 €, quel qu’en soit le type, sur prescription médicale. Cependant, seules les indications pathologiques suivantes qui sont prises en charge : aphakie, kératocône, astigmatisme irrégulier, strabisme accommodatif, anisométropie à 3 dioptries, myopie inférieure ou égale à 8 dioptries.

Quelles sont les conditions ?

La CMU complémentaire, comme pour toutes les prestations de santé servies, est soumise à des conditions de résidence et de ressources. Ceci étant dit, une personne bénéficiaire de la couverture maladie complémentaire doit passer obligatoirement par les étapes suivantes afin d’obtenir ses lunettes de vue gratuitement :

  • Avoir une preuve d’affiliation à la CMU-C.
  • Avoir une prescription médicale de chez un ophtalmologue.
  • Choisir des lunettes de dépassant pas les limites de prix fixées par la CMU-C.
  • Envoyer le devis établi par l’opticien à l’organisme qui gère la couverture maladie complémentaire et qui notifiera la décision de prise en charge.
  • Aller commander les paires de lunettes.

Il est important de savoir que si vous choisissez des lunettes de vue dans la limite des tarifs fixés, alors vous n’avez rien à dépenser. En outre, si vous avez des préférences sur la marque des montures ou pour les verres améliorées, alors sachez que les frais supplémentaires seront à votre charge.

Qu’en est-il pour les lunettes solaires ?

Nous tenons à vous rappeler d’emblée que si les verres teintés présentent un simple accessoire de confort ou d’esthétique, alors aucune prise en charge ne pourrait être assurée par la CMU complémentaire. Celle-ci accepte de rembourser les frais liés aux lunettes de soleil uniquement lorsque la personne assurée présente un besoin réel de se faire protéger les yeux. Dans ce cas-là, une ordonnance médicale doit être obligatoirement prescrite de la part de l’ophtalmologue qui précise la pathologie avérée parmi la liste restrictive suivante : photophobie, myopie forte, affection oculaire grave, cataracte centrale ou congénitale, conjonctivite développée, kératite, iritis ou rétinopathie.

Reste à savoir que même si vous présentez l’une des pathologies susmentionnées, la prise en charge de votre CMU-C pour les frais de vos lunettes de soleil est partielle. Elle est limitée à 65 % les dépenses réellement engagées. Dans ce cas-là, vous avez certainement intérêt à faire appel à votre mutuelle afin qu’elle rembourse une partie ou la totalité des frais laissés à votre charge.

Quel est le rôle des mutuelles ?

Lorsqu’il s’agit d’un besoin de lunettes de vue, il est convenu de choisir une mutuelle efficace qui saura vous proposer des forfaits annuels adaptés à vos attentes. En effet, une complémentaire santé est l’organisme mutuel qui prend en charge l’intégralité ou une partie des frais restant à charge de son adhérent après le remboursement de la Sécurité sociale. Ceci dépendra considérablement du niveau de couverture choisi par la personne assurée. En effet, nombreuses sont les mutuelles qui proposent actuellement des niveaux de renfort intéressant accordés pour les dépenses engagées dans les soins et les équipements optiques et dentaires afin de répondre aux besoins évolutifs de leurs clients. D’autres organismes peuvent même vous dispenser d’avancer les frais liés à vos lunettes chez un opticien conventionné dans le cadre du dispositif du tiers payant.

Nous vous conseillons dans ce cadre d’avoir recours à un courtier d’assurance santé afin qu’il vous aide à obtenir le meilleur contrat de complémentaire santé. Autrement, nous avons fait pour vous un tri parmi les organismes de mutuelle qui peuvent efficacement couvrir vos frais de soins optiques dont les lunettes font grande partie.

La MTRL :

La « Mutuelle pour Tous », MTRL, propose cinq niveaux de couverture qui répondent à tous les besoins de santé tout en respectant tous les budgets. En effet, depuis la première formule « Accès », la personne assurée est en mesure de bénéficier de 100 % les dépenses engagées dans les soins dentaires à hauteur du tarif conventionnel de la Sécurité sociale. Une prise en charge qui peut grimper jusqu’à 400 % sur les postes de soins optiques et dentaires dans le cadre de la formule complète « Sérénité ». Une offre qui intéresse également les personnes concernées par la chirurgie de l’œil. Des informations détaillées sur toutes les prises en charge sont disponibles sur le site Web : https://www.monespassur.fr/mtrl/fr/sante/nos-offres/mtrl-garanties-complementaire-sante.html.

La MATMUT :

Le Groupe MATMUT est un acteur potentiel dans l’assurance des biens et de la personne depuis 1961. Extrêmement conscient de l’insuffisance de la participation du Régime obligatoire dans les dépenses engagées, particulièrement sur les postes de soins onéreux, l’organisme mutualiste propose essentiellement 2 formules de garanties en complémentaire santé dédiées aux particuliers, mais aussi aux entreprises et aux associations. Les prestations sont conçues en fonction de l’âge et de l’état de santé de la personne assurée de manière à apporter la couverture nécessaire en cas de besoin : appareillage auditif, équipement optique, intervention chirurgicale, etc.  Les services de tiers payant sont également inclus, notamment en cas d’achat de lunettes auprès des opticiens partenaires dont vous pouvez découvrir la liste sur le site suivant : www.matmut.fr.

HENNER :

Le prestataire international de solutions de protection sociale en France et dans le monde, HENNER, propose des remboursements élevés en soins optiques et dentaires. Les 7 formules de garanties qui composent la gamme de ses produits de complémentaire santé déclinent en 2 niveaux de renfort exceptionnellement conçus pour les besoins aigus en optique, dont notamment les lunettes de vue. Ensuite, ces offres incluent également des déductions tarifaires pour les familles, des bonus de fidélité et un tiers payant élargi. Nous pouvons distinguer désormais un forfait optique à hauteur de 100 % les remboursements de la Caisse d’assurance maladie, un forfait lunettes (verres simples/complexes) qui peut atteindre 270 € selon la couverture choisie et un forfait annuel lentilles de contact ou chirurgie rétractive des yeux à partir du 1er niveau de renfort.

Téléchargez le tableau de garanties dédiées aux particuliers dans la gamme PRIVILÈGES SANTÉ en vous connectant au lien suivant : https://individuals.henner.com/wp-content/uploads/sites/2/2014/11/H8120-20151013-FR-Mise-en-page-TG-p8-sans-TC.pdf.

En somme, trouver des solutions pour l’achat d’un équipement optique est possible avec votre CMU complémentaire et avec la participation de votre mutuelle. Alors, si vous remplissez toutes les conditions d’ouverture de droit, c’est le moment de vous procurer une paire de lunettes même en ayant des revenus assez modestes.

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