Comprendre les remboursements de la mutuelle

Souscrire une complémentaire santé c’est, comme son nom l’indique, s’acquitter de la part restant à votre charge après la participation de la Sécurité sociale. Or, il faut savoir qu’il y a des soins moins garantis que bien d’autres. Mais aussi, il y a des dépenses prises à hauteur de 100, 150 et 200 % ! Que cela signifie-t-il ? Si vous voulez avoir des explications sur le rôle réel de votre mutuelle et sur le fonctionnement des remboursements, suivez notre article.

comprendre la mutuelle

Sommaire :

  • Qu’est-ce qu’une mutuelle ?
  • Quelle est la prise en charge de la Sécurité sociale ?
  • Quels sont les remboursements de la complémentaire santé ?
  • Comment choisir la meilleure mutuelle ?

Qu’est-ce qu’une mutuelle ?

Si vous êtes une personne assurée sociale, c’est que vous bénéficiez certainement de la participation du Régime obligatoire dans vos frais de santé. Vos dépenses réellement engagées dans vos soins sont remboursées par la Sécurité sociale. Et ce, d’une manière partielle ou totale selon la base de remboursement fixée par la Sécu. Cependant, cette participation est parfois limitée, voire insuffisante même pour les soins courants. Ensuite, certains soins spécifiques ou onéreux ne sont pas prix en charge, notamment en optique et dentaire. Il faut absolument se limiter à la Nomenclature générale des actes professionnels. Ce document inclut tous les actes remboursables par l’Assurance maladie et pratiqués par les professionnels de santé conventionnés. Sont par exemple exclus de cette liste les dépassements d’honoraires et les dialyses rénales.

Pourquoi souscrire un contrat de complémentaire santé ?

C’est parce que le remboursement de la Sécurité sociale est souvent insuffisant pour avoir accès à tous les postes de soins, il est vivement conseillé d’adhérer à une mutuelle. Le rôle principal de celle-ci est de prendre en charge en partie ou en totalité le ticket modérateur. Il s’agit de la partie des dépenses qui reste à la charge de la personne assurée après la participation du Régime obligatoire. Bien évidemment, à chaque mutuelle ses formules de garanties. Et c’est à la personne adhérente de choisir la couverture qui convient le mieux à ses besoins. Il y a ceux qui préfèrent un degré de couverture élevé, il y a d’autres qui préfèrent une couverture de base avec une cotisation moins lourde. Avant de choisir, chaque mutuelle vous propose des tableaux de remboursement. Il permet de préciser le pourcentage du ticket modérateur pour chaque soin médical plus sa propre participation.

Quels sont les remboursements de la Sécurité sociale ?

Vous êtes affilié au Régime obligatoire et vous êtes pris en charge par l’Assurance maladie, mais êtes-vous sûr d’être bien remboursé ? En effet, la participation de la Sécurité sociale dans vos dépenses liées aux frais de la santé est calculée en fonction d’un tarif de référence. Ce tarif est aussi appelé tarif de convention sur la base duquel est déterminée la somme à rembourser pour l’assuré social. Le reste des dépenses s’appelle le ticket modérateur étant normalement pris en charge par la mutuelle. Le remboursement peut être total ou partiel en fonction de la formule prescrite sur le contrat d’adhésion.

À quel remboursement avez-vous réellement droit ?

Si vous êtes assuré social, votre Caisse d’assurance maladie vous rembourse à hauteur de 70 % de la base de remboursement pour les consultations médicales. Elle vous prend en charge à 65 % concernant les dépenses liées aux médicaments (vignettes blanches). En règle générale, plus le médicament est efficace dans le traitement concerné, plus il est remboursé. Reste à savoir que depuis janvier 2008, la personne assurée doit contribuer dans la participation de la Sécurité sociale par un forfait de 1 €. Et ce, pour chaque consultation ou acte médical réalisé par un médecin, radiologiste ou analyste de biologie médicale. Cette participation forfaitaire est plafonnée à 4 € par jour pour un même professionnel de santé.

Exemple : si votre médecin généraliste vous facture 23 € pour une consultation, votre Assurance maladie applique un taux de remboursement de 70 %. C’est-à-dire 16.10 € dans lesquels vous allez participer par 1 € de franchise médicale. La part restant à votre charge est alors de 6.90 € étant appelée le ticket modérateur. C’est alors dans ce stade qu’intervient votre complémentaire santé.

Attention : la Sécurité sociale ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. Si votre médecin vous facture 30 € pour la consultation, vous bénéficiez seulement de 16.10 €. Ensuite, vous devez toujours vous acquitter de la participation forfaitaire de 1 €.

Dans quels cas le remboursement de la Sécurité sociale est-il optimisé ?

Certaines personnes assurées sociales bénéficient d’une prise en charge supérieure aux autres assurés. Elles sont alors mieux couvertes par la Caisse d’assurance maladie.

  • Les personnes atteintes d’une maladie chronique ou grave figurant sur la liste des affections à longue durée (ALD). Ces personnes sont remboursées à 100 % de la base des remboursements de la Sécurité sociale. Le patient bénéficie ainsi de l’exonération du ticket modérateur. Aucun frais ne reste à sa charge.
  • Les affiliés au régime local d’Alsace-Moselle bénéficient d’une bonification de 20 à 30 % en moyenne par rapport au taux accordé aux autres assurés.
  • Les allocataires du Fonds Spécial Vieillesse (FSV) obtiennent également de 10 à 20 % supérieurs au taux de remboursement accordé. De même les bénéficiaires de l’allocation de solidarité pour les personnes âgées (ASPA).

Mais, même pour ces patients privilégiés, avoir une bonne mutuelle santé est une chose très importante.

Quels sont les remboursements de la complémentaire santé ?

Étant donné que la prise en charge de la Sécurité sociale est moins importante que certains le croient, adhérer à une mutuelle est « obligatoire ». C’est ainsi que vous garantissez le remboursement de la partie de vos dépenses de santé non payée par le Régime obligatoire. Mais aussi, cela vous assure selon le contrat souscrit une prise en charge des frais et actes non couverts ou hors nomenclature. On parle notamment des dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins du secteur 2 ainsi que les forfaits hospitaliers. De même, les vaccins, la pilule, les médicaments de sevrage tabagique, etc. Sachez toutefois que votre mutuelle ne rembourse pas votre participation forfaitaire de 1 € !

La prise en charge de la complémentaire santé :

En pratique, une mutuelle intervient dans le remboursement de vos frais de santé selon plusieurs modes de calcul. Cela dépend de la nature des actes et postes de soins auxquels vous avez accès. Mais cela varie surtout selon le type de contrat d’adhésion que vous choisissez de conclure. Chaque contrat inclut des garanties de couverture dont le prix peut être calculé en pourcentage, en forfait, en euros ou en frais réels. Mais, quel que soit le mode de calcul, la participation de la Sécu est toujours prise en considération.

Le remboursement calculé en pourcentage :

Compte tenu du tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale ou de sa base de remboursement (BR), votre mutuelle exprime sa prise en charge. Cela est souvent expliqué dans un tableau incluent l’acte médical concerné, la participation de la Sécu en % et le remboursement de la mutuelle aussi en %. Si la complémentaire santé rembourse à 100 % votre ticket modérateur, vous ne payez que votre participation forfaitaire de 1 €. En revanche, tout dépassement d’honoraire reste à votre charge. Si elle vous rembourse à 200 %, le montant remboursé correspond à 2 fois la BR de la Sécu. Vous avez dans ce cas accès aux dépassements des honoraires à la hauteur du plafond permis. Cela favorise également votre accès aux postes de soins onéreux.

Le remboursement calculé en forfait :

Cette formule est idéale pour les personnes qui ont souvent besoin de soins dentaires, optiques, d’appareillage ou de la médecine douce. La prise en charge de l’Assurance maladie étant très partielle sur ces postes, les forfaits des mutuelles donnent un véritable coup de pouce. La complémentaire santé vous rembourse un forfait fixé à l’avance pour chaque discipline. Il peut être annuel ou par acte. La plupart des mutuelles réservent ces formules pour les frais lourds comme les implants, les prothèses, les couronnes… Mais aussi, pour les médicaments non couverts par la Sécu et tous les actes de bien-être.

Le remboursement calculé en euro :

Les garanties proposées par une mutuelle peuvent être également exprimées en euro. Un montant est fixé annuellement en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS). Il varie selon le poste de soin. Ce mode de calcul est intéressant pour faire face aux frais dentaires ou à ceux d’une chambre particulière en cas d’hospitalisation. Une garantie exprimée en euro est très intéressante lorsque la BR de la Sécu est faible et que les dépenses sont onéreuses. En 2017, le PMSS optique est par exemple de 3 229 €. Donc, si les lentilles de contact sont remboursées à hauteur de 7 %, vous êtes remboursé à 226.03 €.

Le remboursement calculé en frais réels :

Votre mutuelle peut vous proposer de rembourser vos dépenses engagées dans les actes de soins médicaux en frais réels. Cela veut dire qu’elle prend en charge l’intégralité de vos dépenses dans la limite des conditions de votre contrat. Et ce, après déduction de la participation de la Sécurité sociale. C’est à vous de choisir au début le niveau de couverture dont vous voulez bénéficier parmi les formules disponibles. Mais attention, ces remboursements sont souvent plafonnés et limités à un certain nombre pour chaque année ou pour chaque personne assurée.

Notre conseil est alors de faire adapter votre choix à vos besoins réels en santé. Si vous avez souvent accès aux soins courants ou classiques, il vous convient de choisir les remboursements en euro. Si vous consultez souvent des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires, alors pensez au remboursement en pourcentage. Ainsi, quelles que soient vos dépenses, vous trouverez la prise en charge adaptée.

Comment choisir la meilleure mutuelle ?

Souscrire un contrat de complémentaire santé, c’est indispensable pour préserver votre santé et bien-être. Ceci étant confirmé, il est convenu de penser au meilleur choix de votre mutuelle. Opter pour la couverture la plus complète ou choisir la cotisation la plus légère ? Entre ces deux avis contradictoires, la plupart des personnes assurées sociales préfèrent les contrats au rapport cotisation/garantie optimal !

Nos conseils pour bien choisir votre complémentaire santé :

Personne ne peut se passer d’une complémentaire santé. Ceci est au cœur même du système de santé étant partagé entre les remboursements de la Sécu et la prise en charge complémentaire de la mutuelle. Mais, savoir choisir le contrat qui assure des garanties adaptées à un prix bien étudié est très essentiel. Les choses ne sont pas cependant assez faciles en raison du grand nombre d’organismes mutuels en France. Nous vous conseillons dans ce cas de bien suivre la démarche suivante :

  • Bien étudier votre consommation en matière de santé. Si vous êtes étudiant ou un jeune couple sans enfants, inutile de penser à la couverture « haut de gamme ». De même, si vous êtes une personne retraitée les forfaits de maternité et la prise en charge des produits contraceptifs ne vous concernent pas.
  • Comprendre les différentes formules de garanties que l’on vous propose. Les contrats de type individuel comprennent souvent de 3 à 4 niveaux de couverture. De la complémentaire santé de base à la plus complète, il faut trouver celle qui satisfait vos besoins et respecte votre budget.
  • Utiliser les options de renfort. Si vous venez de choisir votre niveau de couverture, mais cela ne vous convient plus, optez pour les renforts. Mais attention, faites-le avec modération. Cela vous permettra d’être mieux remboursé sans vous ruiner à long terme.
  • Si la situation l’exige, optez pour un contrat à adhésion collective. Idéal si vous êtes salarié, fonctionnaire, entrepreneur, agent de collectivités territoriales et hospitalières.
  • N’hésitez pas à souscrire votre complémentaire santé appropriée si vous êtes travailleur indépendant, chômeur à long terme ou même un jeune en quête d’un travail. Pour chaque profil, il existe le contrat qui s’adapte à son budget.

Le rôle des comparateurs de mutuelles en ligne :

Il existe plusieurs comparateurs de mutuelles gratuits sur Internet. Ils vous permettent de comparer d’une manière plus simple et plus rapide les garanties et les tarifs de plusieurs institutions mutuelles. Il suffit d’indiquer votre situation et vos besoins fréquents en santé, et de votre famille le cas échéant. Un comparateur en ligne ne vous propose que les complémentaires santé qui répondent parfaitement à votre demande. Cela vous permet d’avoir une idée plus détaillée sur les différentes prestations. Mais surtout, vous aurez une idée chiffrée qui fixe exactement la cotisation dont vous devez vous acquitter pour chaque niveau de couverture.

Au final, une bonne mutuelle n’est pas celle qui vous offre le prix le moins cher, car les garanties sont très limitées. Ce n’est pas aussi celle qui vous offre des services plus que vous en avez besoin, car ça sera trop cher. C’est simplement celle qui sait adapter ses garanties avec vos exigences réelles en matière de prix et de postes de soins.

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