La mutuelle en France

SOMMAIRE :


  • Quelles sont les différentes formes de mutuelles ?
  • Pourquoi souscrire à une mutuelle ?
  • Le fonctionnement d’une mutuelle
  • Les différents types de contrats de mutuelle
  • Les différentes mutuelles de santé en France
  • Comment choisir sa mutuelle ?
  • La mutuelle avec tiers payant
  • Quelques organismes de mutuelle santé
  • Liens utiles


Quelles sont les différentes formes de mutuelles ?



Tous les Français bénéficient aujourd’hui de l’assurance-maladie obligatoire mise en place par l’État à leur faveur. Or, pour la majorité des cas, la participation de la Sécurité sociale dans le remboursement des dépenses engagées dans les soins de santé s’avère insuffisante, et le recours à un organisme de mutuelle afin de payer la part restant à la charge de la personne assurée devient nécessaire pour sauver la situation financière de ce dernier. En effet, la souscription à une mutuelle peut être réalisée auprès de trois organismes essentiels qui ont pour principal objectif de couvrir totalement ou partiellement le reste de frais médicaux non pris en charge par la Caisse d’assurance médicale à laquelle appartient le patient concerné :

  • La mutuelle santé est un organisme à but non lucratif qui suit un régime réglementé par le Code de la mutualité. Elle permet à ses adhérents de recevoir un remboursement total ou partiel pour leurs dépenses médicales non considérées par la Sécurité sociale. Elle est incluse, avec l’assurance santé et les institutions de prévoyance, dans la catégorie des complémentaires de santé.

  • La complémentaire assurance santé est une société privée à but lucratif, régie par le Code des assurances. Elle prend en charge soit une partie, soit la totalité des frais de santé de ses adhérents et qui ne sont pas payés par l’assurance santé obligatoire. Son prix ainsi que les garanties qu’elle propose varient en fonction des termes du contrat d’assurance conclu.

  • Les institutions de prévoyance sont des sociétés à but non lucratif, régies juridiquement par le Code de la sécurité sociale. Leur rôle est d’apporter une assurance à ses adhérents et à ses participants en cas de risques liés à la maladie, l’incapacité professionnelle, l’invalidité et le décès. Ces services étant complémentaires à ceux de la Sécurité sociale. Et vu la nature même de ces institutions, elles ne proposent que des contrats de groupe à caractère collectif.


En pratique, il n’y a pas de différence entre le fonctionnement d’une mutuelle santé, d’une complémentaire assurance et d’une institution de prévoyance en ce qui concerne le remboursement de la personne assurée contre les risques de santé, ce qui s’oppose significativement avec l’assurance de ses biens. L’objectif de ces organismes étant de compléter le paiement du montant restant des charges médicales après l’intervention de la Sécurité sociale qui représente souvent une base de 70 % des frais réels engagés. Une valeur estimée insuffisante pour faire face à ses besoins de consommation médicale surtout de caractère imprévu.



Pourquoi souscrire à une mutuelle ?


Le rôle d’une mutuelle est de rembourser la totalité ou une partie des dépenses de santé après la participation de l’assurance médicale obligatoire. Le montant de remboursement de cette part restant à la charge de l’assuré après l’intervention de sa Caisse d’assurance-maladie, appelée le ticket modérateur, dépend du niveau de couverture choisi dans le contrat conclu entre la mutuelle et l’adhérent. En effet, celle-ci est accessible à tous les particuliers, et peut également contribuer au financement de la couverture maladie universelle (CMU) et est dans ce cas gratuite. De même, les personnes ayant de faibles revenus et n’ayant pas accès à la CMU sont éligibles à une mutuelle santé.



En pratique, il s’agit bel et bien d’un régime complémentaire à la Sécurité sociale, cet organisme de l’État pour l’assurance-maladie des Français. Une mutuelle est conçue pour favoriser l’accès de ses membres aux traitements et soins médicaux, selon les besoins et les capacités budgétaires de ces derniers. À noter que le Code de la mutualité précise que les sociétés mutuelles n’ont pas d’autres ressources de financement outre les cotisations versées par leurs adhérents. Elles agirent typiquement pour leur garantir l’assistance et la protection sociale et médicale à travers une couverture complémentaire santé. Enfin, si l’affiliation au régime de la sécurité sociale est obligatoire, alors la souscription d’une mutuelle santé reste au choix de la personne assurée. Cela dépend de ses besoins réels en matière de couverture complémentaire et du budget mensuel qu’elle pourrait fournir en conséquence.



Note : une Caisse d’assurance-maladie est la branche départementale de la Sécurité sociale française. Pour découvrir la caisse à laquelle vous devez être affilié, alors visitez le lien suivant : www.ameli.fr/assures/votre-caisse/index.php.

Le fonctionnement d’une mutuelle :


On désigne par un décompte de remboursement le document livré par votre Caisse de Sécurité sociale afin de préciser la part des dépenses médicales versées par celle-ci à votre faveur. La partie des frais restante étant couverte par votre mutuelle selon les termes engagés dans votre formulaire d’adhésion. Dans le cas où votre consultation dépasse les tarifs conventionnés établis par la Sécurité sociale, alors ce dépassement n’est pas pris en charge par cette dernière. Toutefois, cela pourrait être payé par votre mutuelle selon le niveau de couverture choisi de votre part dès le début. Bon à savoir également que votre mutuelle peut remplacer dans certains cas la Sécurité sociale lorsque cette dernière ne prend pas en charge ou se montre réticente au paiement de certains frais médicaux : quelques soins optiques et dentaires par exemple.


Autre avantage des mutuelles est leur service conséquent qui intéresse de nombreuses catégories de personnes assurées : personne individuelle, famille, senior, étudiant, fonctionnaire, expatrié, femme enceinte, etc. Ensuite le choix du produit le plus intéressant est aujourd’hui plus simplifié sur le Web à travers des comparateurs de devis en ligne. N’hésitez pas alors à faire jouer la concurrence entre les mutuelles avant de prendre votre décision et de vous engager. Même si vos dépenses médicales sont importantes à cause de votre âge par exemple, tenez de faire vos recherches en ligne, car l’essentiel est de pouvoir trouver les tarifs convenus par rapport aux garanties proposées.


Les différents types de contrats de mutuelle :


Comme susmentionnée, la mutuelle intervient après la Sécurité sociale afin de rembourser ce qui reste à la charge de l’assuré, et ce selon un niveau de remboursement prédéfini dans le formulaire d’adhésion souscrit. En effet, les niveaux de couverture sont variables d’un organisme à un autre, et le choix de l’adhérent dépend essentiellement de ses besoins spécifiques. On distingue essentiellement deux types de contrats de mutuelles :


  • Le contrat standard ou de base qui implique le remboursement de 100 % du ticket modérateur, c’est-à-dire la partie des frais médicaux qui restent après la participation de la Sécurité sociale. Ces frais ne doivent pas dans ce cas dépasser les tarifs conventionnés, car aucun dépassement honoraire n’est pris en charge.

  • Le contrat complet ou haut de gamme qui implique un remboursement de 100 à 400 % des frais de soins engagés selon toujours les tarifs conventionnés de la Sécurité sociale. Cette formule est intéressante afin de garantir le niveau de couverture souhaité dans le cas de certains soins spécifiques, l’orthodontie ou la prothèse dentaire par exemple.


Bon à savoir que le niveau de couverture associé aux types de garanties proposées dans votre contrat constitue les critères les plus importants dans la comparaison entre les différentes mutuelles, en particulier en ce qui concerne les garanties optionnelles que vous pouvez trouver chez un organisme, mais non pas chez un autre (naissance, invalidité, incapacité temporaire, ostéopathie, etc.).


Les différentes mutuelles de santé en France :


Parce que la Sécurité sociale ne prend pas en charge complète vos frais de soins médicaux, notamment pour les actes hors nomenclatures qui ne sont pas remboursés par votre Caisse d’assurance médicale, alors la mutuelle santé est spécialement conçue afin d’intervenir pour vous aider à faire face à ces dépenses de principe coûteuses, et de vous procurer une atmosphère meilleure de bien-être. Cela reste vrai pour des catégories particulières de personnes assurées dont les besoins de consommation médicale sont importants par rapport à leurs ressources personnelles limitées, en particulier dans le cas des chômeurs, des jeunes et des retraités. Voici alors les types de mutuelle les plus importants qui peuvent vous concerner :


  • La mutuelle dentaire : certains soins dentaires tels que les implants, les bridges, les couronnes et même l’orthodontie pour adultes ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. Or, ces actes deviennent plus accessibles grâce à votre mutuelle dentaire sans plafond. Celle-ci vous permet de réaliser le maximum de soins dentaires pendant la même année sans être obligé à attendre le renouvellement annuel de votre forfait de mutuelle. C’est une solution immédiate pour vos soins coûteux.

  • La mutuelle optique : cette formule représente la solution salvatrice pour les personnes assurées ayant un besoin urgent de soins optiques. Trouble de vue, correction de verres inadaptés, myopie ou amétropie, la participation de la Sécurité sociale reste pour la plupart de temps modeste. C’est à travers la mutuelle optique que l’adhérent pourrait avoir un niveau de couverture supérieur.

  • La mutuelle familiale : c’est une mutuelle économique et moins chère que la mutuelle à caractère individuel, car elle apporte à ses adhérents ainsi que leurs proches (conjoint, enfants et personnes à charge) des garanties santé efficaces à un prix réduit. En effet les membres assurés de la famille bénéficient du même niveau de couverture médicale et du même barème tarifaire que l’adhérent.

  • La mutuelle pour séniors : la souscription à ce type de mutuelle est intéressante pour les personnes âgées, notamment lorsque le besoin des soins médicaux devient plus important à l’âge de la retraite. Un produit assurant le rapport garanties/prix abordable s’avère très utile dans ce cas afin de continuer à bénéficier des mêmes avantages que celles que l’on avait eues en activité.

  • La mutuelle pour jeunes : parce que les parents ont souvent tendance à procurer une certaine sécurité d’ordre financier et social pour leurs enfants, cette formule de mutuelle a pour objectif de les aider à leur garantir le bien-être. Réservée aux personnes assurées d’au moins de trente ans, la mutuelle pour jeunes propose des remboursements rapides et complète la partie de vos dépenses médicales non prises en charge par la Sécurité sociale.

  • La mutuelle pour chômeurs : les personnes sans activités professionnelles peuvent elles aussi trouver des solutions adaptées à leur profil afin de couvrir les frais de soins de santé en cas de besoin. Sous certaines conditions, cette mutuelle propose aux personnes sans emploi des tarifs réduits et des garanties avantageuses auprès des professionnels de la santé, des laboratoires d’analyses, des pharmaciens, etc.


Comment choisir sa mutuelle ?


L’adhésion à une mutuelle est une décision importante, mais le choix de l’organisme le plus adapté à ses besoins réels est aussi une étape très importante avant de s’engager dans une couverture complémentaire santé. Pour ce faire, nous vous recommandons d’accorder une attention considérable aux critères suivants :


  • La cotisation
  • Le niveau de couverture et les garanties proposées
  • Les exclusions de certains remboursements (les soins non couverts)
  • Les limites du contact à conclure


Vous devez cependant tenir en compte que plusieurs facteurs peuvent également contribuer dans l’augmentation du prix de votre mutuelle. En effet, plus le nombre de garanties choisies est important, plus le prix de votre mutuelle est élevé. De même pour votre âge et pour celui des membres assurés de votre famille dans le cas où vous optez pour une mutuelle familiale. La couverture complémentaire de risques importants peut elle aussi rendre ce prix plus cher. Ainsi une définition précise de vos besoins et de vos capacités budgétaires peut vous orienter vers le choix réussi de la formule qui vous convient le mieux.


La mutuelle avec tiers payant :


Certaines mutuelles proposent ce type de couverture complémentaire dont le principe est de ne rien dépenser pour financer certains soins médicaux. En effet, le montant restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale est systématiquement versé par la mutuelle en faveur du professionnel de la santé conventionné. Celui-ci pourrait être un pharmacien, un radiologue, un auxiliaire médical, un opticien, etc. En outre, la formule du tiers payant ne permet pas de dépasser le ticket modérateur et les tarifs conventionnés. Dans ce cas, les médicaments non remboursables par la Sécurité sociale et les dépassements honoraires ne peuvent pas être pris en charge par une mutuelle avec tiers payant.


Certes, cette solution est appréciée par plusieurs assurés qui ne sont pas désormais appelés à payer d’avance le professionnel de santé puisque leurs dépenses médicales sont directement prises en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle. Or, les praticiens qui acceptent de faire une convention de tiers payant ne sont pas nombreux afin de pouvoir mieux développer ce dispositif.


Quelques organismes de mutuelle santé :


Plusieurs organismes sont des acteurs potentiels de la mutuelle santé en France. Nous avons sélectionné pour vous des compagnies de renom afin de pouvoir vous orienter dans votre recherche :


  • La complémentaire santé AXA
  • Le groupe d’assurance et de mutuelle GROUPAMA
  • Le groupe MGEN
  • La mutuelle santé HUMANIS
  • La BTP santé avec le groupe PRO BTP

Liens utiles :


Si vous faites partie des personnes assurées sociales qui désirent adhérer à une mutuelle et que vous en ignorez le fonctionnement, alors vous allez trouver dans notre guide toutes les informations nécessaires. Et pour vous aider à mieux comprendre la notion de la mutualité et de la réciprocité, nous pouvons vous orienter vers les liens utiles suivants :


http://mutuelle.comprendrechoisir.com/comprendre/mutuelle-essentiel


http://www.assurance-et-mutuelle.com/assurance/mutuelles.html


http://mutuelleenfrance.com/


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